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高血壓診治
作者:賀利平[1] 
單位:內蒙古自治區人民醫院[1]  
文章號:W136009  
2019/6/6 12:54:01    
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  高血壓是目前全球心血管疾病發生的最主要危險因素,其所導致的疾病負擔非常嚴重,且控制率仍然處于較低水平,而高血壓也是我國第一大慢性疾病,國家“十二五”高血壓調查結果顯示,我國高血壓患病率已高達23.2%,但其知曉率46.9%、治療率40.7%、控制率為15.3%,明顯低于西方發達國家60%以上的控制水平,我國人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高,男性高于女性,北方高于南方,近年來農村地區居民的高血壓患病率增長速度較城市快,高鈉、低鉀膳食、超重、肥胖和過量飲酒是我國人群重要的高血壓危險因素,其后果導致心血管病死亡率、致殘率居高不下,占疾病死亡譜第一位。我國現已進入心腦血管病井噴階段,與腫瘤、呼吸系統疾病、消化系統疾病比較,心血管病死亡持續位居我國人群死因首位,而高血壓是心血管事件鏈的始動危險因素,收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心、腦血管并發癥的發生風險就會翻倍,收縮壓下降5 mmHg,或舒張壓下降2 mmHg,心血管病死亡風險即可下降10%以上,所以預防高血壓及提高高血壓控制率,減少心腦血管并發癥的發生,已經成為我國慢病防治高血壓的第一防治要務。


控制血壓早期達標--預防心血管損害


  眾所周知高血壓損害與病程相關,在高血壓造成機體的損害前,進行合適的早期干預,可以更好的預防心血管損害。實踐證明,在防治高血壓的策略方面,僅僅讓高血壓患者知曉而又接受治療是遠遠不夠的,只有做到及早、穩定、持續地控制高血壓在理想范圍內,才能有效預防高血壓的各種并發癥。在臨床治療中選擇使用具有心血管保護功能的降壓藥物控制血壓早期達標,對于預防心血管疾病至關重要,同時高血壓患者還應注意診室外血壓水平的達標,包括日間血壓和夜間血壓水平等,通過家庭血壓監測,可以更早的發現高血壓以及隱蔽性高血壓,從而便于早期干預。臨床研究已經證明了降壓早期達標的重要性,一項meta-分析顯示,降壓治療前4周的降壓幅度最大,之后則趨于平穩,其中在治療第1周和第2周分別達到最大降壓療效的 50%和80%,此外,早期達標也符合患者的期望,有助于提高患者治療信心,從而提高依從性,避免停藥等行為造成的療效不佳,甚至導致心血管事件,因此,當前我國高血壓防治的首要任務是早治療、早達標。


降壓藥物的聯合應用是目前降壓治療的趨勢


  高血壓是一種多因素參與的疾病,單獨使用一種降壓藥,只針對某一種病因的治療,效果較差或不理想是可以預料的,聯合多種藥物治療可以達到針對多因素的控制,降壓效果更好,單種降壓藥物的降壓療效一般在70%左右,但達標率則一般常低于30%。聯合用藥的主要目的就在于強化降壓治療、盡快有效達標。因此,聯合用藥更加符合個體化用藥、綜合性治療和合理用藥的原則,而聯合方案的制定和具體藥物及其劑量的選擇應該根據病人的自身特點和危險分層,包括危險因素、血壓水平、血壓升高的機制、靶器官的損害狀態、并存疾病、降壓藥物本身的性能、病人對于具體藥物的耐受情況及其經濟狀況等因素來來綜合考慮決定。例如甲狀腺機能亢進或心動過速等交感神經張力較高的高血壓患者以及血流動力學穩定的慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、妊娠或高腎素型高血壓病人都宜考慮首選β阻滯劑與其他藥物的聯合,前列腺肥大或高脂血癥患者應首選a受體阻滯劑聯合其他降壓藥物。充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓、腎功能不全、水腫、低腎素型或鹽敏感性病人宜考慮首選利尿劑聯合其他降壓藥物,高腎素型高血壓、充血性心力衰竭,心梗后、左室肥厚或擴大,糖尿病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病,蛋白尿病人也可考慮首選ACEI或ARB聯合其他降壓藥物。老年高血壓,周圍血管病,妊娠,單純收縮期高血壓,冠心病、心絞痛,頸動脈粥樣硬化可考慮首選CCB聯合其他降壓藥物。


  國際上公認有六種常用降壓藥物:血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體抑制劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑和阿發a受體阻滯劑。目前提倡優先考慮的是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體抑制劑(ARB)與利尿劑噻嗪類的聯合,ACEI或ARB與長效CCB的聯合,CCB與利尿劑的聯合,利尿劑與β受體阻滯劑的聯合或β受體阻滯劑和a受體阻滯劑的聯合。值得一提的是聯合的概念不僅僅指兩個藥物的聯合,為了積極有效地降壓達標,可根據實際需要,3種、4種甚至4種以上藥物的聯合也都是容許的和必要的,在臨床中也是常常會采用的。


   聯合用藥的優點包括:1、有助于同時干預多種高血壓發病的因素,可以起到1+1=2的相加作用,甚至起到1+1大于2的協同作用,能改善降壓療效,增加降壓達標率, 2、聯合用藥時可減少藥物的各自劑量,減少藥物的不良反應,增加用藥的安全性。3、可以防止單藥治療降低血壓時可能觸發的代償性不良反應。4、聯合用藥有利于加強靶器官的保護。5、聯合用藥的不良相互作用不但可以避免的,而且往往還可以發揮藥物之間互相取長補短、加強降壓作用和互相減少或抵消副作用。6、固定復方制劑有利于提高患者的依從性。


  聯合用藥時應注意:1、一般不宜同類藥物的聯合,否則副作用會增多。2、聯合用藥一定要遵循小劑量起步,以免導致血壓下降過快,因適時根據血壓情況調整劑量,以便積極而又慎重地、盡快而又逐步地降壓達標。3、低鉀患者不宜聯合利尿劑,除非同時聯合具有保鉀作用的ACEI、ARB或保鉀類利尿劑如螺內酯、氨苯蝶啶。4、痛風或血尿酸增高的患者不宜聯合利尿劑。5、腎功能衰竭,高血鉀、妊娠或雙側腎動脈狹窄病人不宜聯合ACEI、ARB或醛固酮拮抗劑。6、心動過緩、II度以上房室傳導阻滯等患者不宜聯合β受體阻滯劑。7、哮喘和慢性阻塞性肺病不宜與非選擇性β受體阻滯劑聯合,即使與選擇性β1受體阻滯劑聯合時也應特別慎重。


降壓治療方案中盡早使用單片復方制劑( SPC)—血壓可盡早達標—心血管盡早獲益


  真實世界調查顯示,單片復方制劑( SPC)使用率的提升與整體血壓達標率提升呈正相關,美國北加州凱撒醫療集團(KPNC)高血壓計劃結果顯示,2001—2009年近10年間 SPC處方百分比從不到1%增加到27.2%,血壓達標率從44%升高到80%,與此相似,法國近10年間的血壓達標率由18%提高至 50%,而同期SPC使用比例 從 19%提高至32%,增長幅度達到70%,然而China STATUS 調查顯示,中國起始使用SPC治療的患者比例僅為12.7%,治療的依從性令人堪憂。眾多的臨床研究顯示,與單藥加劑量,單藥序貫,先單藥后聯合和起始自由聯合等治療方案比較,SPC治療血壓達標率更高,且更早達標,帶來更多更早心血管獲益,能夠更好地保護靶器官,預防心腦血管并發癥,此外,在提高治療依從性,減少藥物的不良反應以及節省醫療費用方面,SPC較其他3種治療策略均表現出明顯的優勢。


  目前國內外多項研究結果顯示,SPC可作為有效控制血壓的一項非常重要的措施,無論初始治療還是需要調整治療方案,SPC都是盡快達標的非常好的選擇之一,指南具體推薦如下:


一、初始治療時直接使用SPC的推薦:


  1、新診斷的2級以上高血壓患者,啟動藥物降壓治療可使用 SPC,2、3級高血壓患者可直接使用SPC治療,也可選擇SPC與其他一種降壓藥物聯合的方案,3、血壓高于靶目標值20/10mmHg伴靶器官損害或臨床疾病的很高危患者,4、1級高血壓患者也可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療。


二、降壓治療血壓未達標使用SPC的推薦:


  1、已接受單藥治療2--4周,血壓仍未達標的患者可直接換用SPC,2、已接受兩藥自由聯合治療2--4周,血壓水平仍未達標的患者,可換用SPC,例如已經選擇 RAS阻斷劑(A)和噻嗪類利尿劑(D)的自由聯合(A+ D)未能控制血壓者,可選擇A+鈣拮抗劑(C)的SPC,反之A+ C的自由聯合未能控制血壓者,可選擇 A+ D組成的SPC,3、已接受自由聯合治療患者,雖然血壓已經達標,但從提高治療依從性角度考慮,也可以換用SPC。


三、已使用SPC治療且2--4周后血壓仍未達標者,可有3種選擇:


  1、增加其中1種成分的使用劑量,即ACEI/ARB+鈣拮抗劑的聯合中增加同種 ACEI/ARB或同種鈣拮抗劑的劑量,使之成為2A+C或 A+2C,2、ACEI/ARB+利尿劑的聯合中增加同種 ACEI/ARB的劑量,使之成為2A+1/2D,3、換用另一種SPC,4、將已用SPC增加至2片,使之成為2A+D或 2A+2C 的SPC,5、若經上述調整血壓仍未達標時,可加用第3 種降壓藥物,例如 A+C 的SPC增至2片后可加D, A+D的SPC調整為2A+1/2D之后可加 C,也可以兩種 SPC聯合,但其中一種組分的藥物要相同,例如已用纈沙坦+氨氯地平 SPC可聯合纈沙坦+氫氯噻嗪SPC使之成為2A+C+1/2D。


  總之,我國高血壓的現狀是整體高血壓管理不規范,控制率仍處較低水平,提高高血壓控制率仍是我國高血壓領域的首要任務。相信今后隨著我國在高血壓防控體制和社保體制的進一步改革,在政府及廣大醫務人員的共同努力下,完善防治體系建設,以提高血壓達標率,減少靶器官損害,降低心腦腎并發癥,從而有助于提高我國人群總體生存質量及壽命,并減輕家庭及國家的經濟負擔。

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